ΝΑΙ, θέλω να συμβάλω στον αγώνα για τα ανθρώπινα δικαιώματα!
Συμπλήρωσε και στείλε την παρακάτω φόρμα με ένα από τους παρακάτω τρόπους:

Ταχυδρομικώς: Διεθνής Αμνηστία, Σίνα 30, 106 72 Αθήνα
Μέσω φαξ : 210 36 38 016

Μέσω email, αντιγράφοντας την παρακάτω φόρμα και στέλνοντάς την στο join@amnesty.org.gr

1) [    ] Θέλω να ενισχύσω τη δράση της Διεθνούς Αμνηστίας με το ποσό των____€.
2) [    ] Θέλω να γίνω μέλος της Διεθνούς Αμνηστίας
α) [    ] Ετήσια Κανονική Συνδρομή για το 2010 : 55 €
β) [    ] Ετήσια Νεανική Συνδρομή για το 2010 : 25 €(για άτομα έως 26 ετών)

    [    ] Επιθυμώ να πληρώσω με πιστωτική κάρτα:
[    ] VISA
[    ]Diners
[    ]Mastercard

Όνομα κατόχου

_______________________________________________________

Αριθμός κάρτας ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Κωδικός Ασφαλείας (CVV2) _____________
(3 τελευταία ψηφία του αριθμού που βρίσκεται στην πίσω όψη της κάρτας)

Λήξη _____/_____ Υπογραφή ________________________

ΟΝΟΜΑ
__________________________________________________

ΕΠΩΝΥΜΟ
___________________________________________________

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
___________________________________________________

____________________________________________________

Τ.Κ. _________________

ΠΟΛΗ / ΠΕΡΙΟΧΗ______________________________

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ / ΙΔΙΟΤΗΤΑ ___________________________________________

ΤΗΛΕΦΩΝΑ

_________________________________________________________________

Email ___________________________________________________________

ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ _________________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ____________________ ΥΠΟΓΡΑΦΗ _________________

Για οποιαδήποτε διευκρίνιση, επικοινώνησε μαζί μας στο 210.36.00.628.