[    ]

Θέλω να ενισχύσω τη δράση της Διεθνούς Αμνηστίας με το ποσό των __________ €.

[    ]

Θέλω να γίνω μέλος της Διεθνούς Αμνηστίας

[    ]

Ετήσια Κανονική Συνδρομή για το 2008 : 45 €

[    ]

Ετήσια Νεανική Συνδρομή για το 2008 : 25 €

[    ]

Πλήρωσα στις ___ / ____ / _______ με κατάθεση στην τράπεζα:

[    ]

Εθνική: 151/62087033

[    ]

Πειραιώς: 5029-017683-035

[    ]

Έστειλα το παραπάνω ποσό με ταχυδρομική επιταγή στις ____/_____/_______

[    ]

Επιθυμώ να πληρώσω με πιστωτική κάρτα:

[    ]

VISA

[    ]

[    ]

Diners

 Όνομα κατόχου _______________________________________________________

Αριθμός κάρτας ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

Κωδικός Ασφαλείας (CVV2): _____ Λήξη ___/___

ONOMATΕΠΩΝΥΜΟ _______________________________________________________

E-MAIL ______________________________________ EΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ___________

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ____________________ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ____________________________